Facebook
Busca
Notícias
Incêndio atinge prédio comercial na Zona Oeste de SP

Veja mais...

Primeiros Resultados da Nova Lei do PMOC

Veja mais...

Guia para Inspeção
Área Restrita
E-mail:   Senha:  

A Legionella e sua problemática


Data: 21-05-2018

Doença dos Legionários é uma forma de pneumonia atípica grave, causada por bactérias do género Legionella. A doença desenvolve-se habitualmente 5-6 dias depois da infeção podendo, nalguns casos, ser de 2-10 dias.


As queixas mais frequentemente associadas a esta doença são febre, arrepios, tosse não produtiva, cefaleias, mialgias, dispneia, diarreia e alterações da consciência. Do ponto de vista laboratorial, são frequentes as alterações de parâmetros laboratoriais da função renal e hepática, com elevação das transaminases séricas bem como das enzimas musculares. A gasometria arterial revela quase sempre hipoxémia.

A doença transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de gotículas de água (aerossóis) ou, mais raramente, por aspiração pulmonar de água contaminada com a bactéria. Mas nunca através da ingestão de água.

A bactéria pode sobreviver e multiplicar-se a temperaturas entre 25 e 42°C. Também pode ser encontrada em baixas concentrações em ambientes naturais, tais como rios, lagos e solos húmidos.

As bactérias Legionella estão situadas em circuitos de água, nomeadamente locais de formação de aerossóis, tais como: chuveiros e torneiras, bacias de spas (jacuzzis, banhos spa), banhos turcos e saunas, torres de arrefecimento e condensadores evaporativos, fontes ornamentais e equipamentos de humidificação.

As bactérias Legionella podem multiplicar-se em circuitos de água, nomeadamente: depósitos / cisternas de água quente e fria, água quente entre 25°C e 42°C, canalizações de água com fluxo reduzido ou nulo, biofilmes e sujidade em tubagens que alimentam chuveiros e torneiras e nas superfícies internas de depósitos, borracha e fibras naturais presentes em anilhas e vedações, termoacumuladores e depósitos de armazenamento de água quente, incrustações em tubagens, chuveiros e torneiras

A doença atinge preferencialmente adultos com mais de 50 anos de idade e ocorre mais frequentemente associada a indivíduos com hábitos tabágicos e com doença crónica associada (diabetes mellitus, doença pulmonar crónica, doença renal, doença neoplásica, imunossupressão).

Após o diagnóstico de um caso provável ou confirmado de Doença dos Legionários, o médico deve proceder à sua notificação imediata (máximo 24h) através do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE). A Doença dos Legionários está, portanto, sujeita a notificação obrigatória.

As unidades de saúde têm equipamentos que podem originar o desenvolvimento de Legionella e, potencialmente, emitir aerossóis contaminados. Tendo em conta o número elevado de utentes que recorrem às unidades de saúde, bem como o seu estado imunitário, o risco de exposição e de infeção está aumentado nestas instituições.

Para minimizar a propagação de Legionella pneumophila e o risco associado de Doença dos Legionários devem ser adotadas medidas de monitorização, vigilância, avaliação do risco e de prevenção e controlo (físico, químico e microbiológico), para promover a adequada manutenção de todos os sistemas de água e de ar das unidades de saúde.

Por esta razão, estão os órgãos gestores destas unidades obrigados a cumprir um rigoroso programa de prevenção e controlo ambiental da bactéria Legionella, tal como previsto na Norma n.º 24/2017, de 15 de novembro, da Direção-Geral da Saúde e do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA).

O Ministério da Saúde, na sequência das ações que têm vindo a ser implementadas para combater os recentes surtos da Doença dos Legionários identificados, entendeu reforçar as práticas já existentes de prevenção e controlo do risco de ocorrência de novos surtos.

O INSA, em articulação com as Autoridades de Saúde de Nível Nacional, Regional e Local, bem como com os órgãos gestores das unidades de saúde, implementou um Programa de Intervenção Operacional de Prevenção Ambiental de Legionella (PIOPAL), garantindo a vigilância da qualidade do sistema de distribuição de água e dispositivos de refrigeração, dirigido a todas as unidades prestadoras de cuidados do Serviço Nacional de Saúde.

O INSA assegura a realização de vigilância laboratorial da qualidade da água, para pesquisa e identificação da Legionella, em todas as unidades de prestação de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS), em articulação com as Autoridades de Saúde bem como com os órgãos gestores das unidades de saúde que darão o apoio definido pelo INSA e pelas Autoridades de Saúde. Importa, no entanto, referir que a execução do PIOPAL, na sua componente de vigilância da qualidade da água orientada para pesquisa e identificação da Legionella, não deve, em nenhuma circunstância, limitar ou substituir os programas, já em curso, de monitorização da qualidade da água, incluindo a pesquisa e identificação da Legionella, das respetivas unidades de saúde.

Por outro lado, este Programa de Vigilância Laboratorial não deve prejudicar a aplicação das medidas específicas previstas no plano de prevenção e controlo ambiental da responsabilidade do órgão de gestão previsto na Norma n.º 024/2017, de 15 de novembro de 2017, da Direção-Geral da Saúde e do INSA.

Por conseguinte, de forma articulada realiza-se a avaliação para perceber o que se passa nas unidades prestadoras de cuidados de saúde. A ideia é percorrer, numa primeira fase, todos os hospitais da rede pública até ao final do ano. Numa segunda fase, serão exploradas as unidades privadas.

Dada a ausência de sinais e sintomas patognomónicos, o diagnóstico de doença terá de ser sempre microbiológico, devendo ser pedido o apoio laboratorial (MCDT) em casos de pneumonia em doente com um ou mais fatores de risco individuais para esta doença e/ou que não responde a terapêutica com β-lactâmicos, a que se associam fatores profissionais, ambientais ou viagens recentes. No que concerne ao Diagnóstico, apenas os exames microbiológicos permitem estabelecer a etiologia desta patologia e a confirmação de existência de caso de doença “confirmado” ou de caso “provável”. Pertinente referir que estes exames microbiológicos não são efetuados como rotina laboratorial no diagnóstico de pneumonia, devendo ser especificamente requisitados pelo clínico.

Os exames microbiológicos efetuados são: Exame cultural, Pesquisa de antigénio em amostras respiratórias por Imunofluorescência Direta (IFD), Pesquisa de antigénio na urina – antigenúria (Imunocromatografia, ELISA e IFA), Pesquisa de anticorpos no soro por Imunofluorescência Indireta (IFI), Pesquisa de ácido nucleico e Tipificação das estirpes.

Exame cultural: O isolamento do agente em cultura permite isolar teoricamente qualquer estirpe pertencente a este género e continua a ser o método de referência (gold standard) e o único que permite, à posteriori, estudos epidemiológicos completos que incluem a tipificação das estirpes de origem humana e de origem ambiental e a consequente possibilidade de comparação entre as hipoteticamente associadas para estabelecimento de eventual relação causa/efeito. O meio de cultura a utilizar deverá ser o BCYE-α e, em paralelo, o mesmo meio suplementado com antibióticos, BMPA ou GVPC. Um resultado negativo só será dado após 10 a 14 dias de incubação. É uma técnica que permite um diagnóstico de “caso confirmado” (critérios do ECDC e da OMS).

Pesquisa de antigénio em amostras respiratórias por Imunofluorescência Direta (IFD): esta técnica pode ser aplicada em diferentes amostras respiratórias como expetoração, secreções brônquicas, lavado bronco-alveolar e biópsia pulmonar. Tem as vantagens de poder ser utilizada vários dias após o início de antibioterapia e do seu resultado poder ser dado no próprio dia da colheita. Com os reagentes atualmente disponíveis, utilizando anticorpos monoclonais, podemos fazer o diagnóstico de infeções por Legionella pneumophila e por algumas das espécies mais frequentemente associadas a doença no homem. Estão descritas reações cruzadas com outras bactérias pelo que continua a ser uma forma de diagnóstico de “caso provável” (ECDC e OMS).

Pesquisa de antigénio na urina – antigenúria (Imunocromatografia, ELISA e IFA): este método de diagnóstico é de execução rápida (resposta dada em minutos), tendo-se demonstrado que o antigénio começa a ser excretado nos três primeiros dias após o início dos sintomas, podendo excecionalmente persistir mais de 100 dias, o que poderá trazer dificuldades de interpretação em doentes com pneumonia recorrente (por exemplo, DPOC).Podemos mesmo afirmar que se trata da técnica mais utilizada em todo o mundo e que tem levado à identificação de surtos epidémicos, permitindo nesses casos, uma resposta rápida das autoridades de saúde. Com os reagentes comercializados e validados até agora, com esta técnica apenas podemos diagnosticar infeções por Legionella pneumophila sg1 (até ao momento, conhecem-se 16 serogrupos). Por esta razão, é preciso ter em atenção que um resultado negativo de antigenúria, atualmente, não exclui o diagnóstico de Doença dos Legionários. Com a aplicação desta técnica, obtemos um diagnóstico de “caso confirmado”, apenas para L. pneumophila sg1 (ECDC, OMS).

Pesquisa de anticorpos no soro por Imunofluorescência Indireta (IFI): é a metodologia mais aconselhada. Apesar da utilidade da aplicação do diagnóstico serológico, em particular em estudos de avaliação de prevalência da doença, estes testes continuam a ter algumas limitações. Não esquecendo a necessidade de obter sempre duas amostras de sangue do doente, colhidas com pelo menos 10 dias de intervalo, a cinética dos anticorpos tem mostrado grandes variações, mesmo em casos de diagnóstico feito com isolamento do agente. A especificidade não é muito elevada pois continuam a identificar-se resultados falsamente positivos, devido a reações cruzadas com outras bactérias (muitas delas causadoras também de pneumonia). A seroconversão (aumento de quatro vezes o primeiro título), com um 2º título igual ou superior a 128, para Lp sg1 é considerada como diagnóstico de “caso confirmado” (ECDC, OMS). Uma seroconversão para outra espécie ou serogrupo, bem como um título único superior ou igual a 256 é, neste momento, considerado como diagnóstico de “caso provável” (ECDC, OMS).

Pesquisa de ácido nucleico: várias técnicas estão atualmente disponíveis, com diferentes graus de sensibilidade e especificidade, mas ainda não padronizadas de modo a poderem ser utilizadas com fiabilidade em amostras biológicas (o mesmo não se passa para as amostras de água). Qualquer resultado positivo deverá então, por enquanto, ser interpretado como diagnóstico de “caso provável” (ECDC, OMS).

Tipificação das estirpes: a tipificação de estirpes tem como objetivo principal a comparação de bactérias isoladas nos doentes com as isoladas em amostras de água ambiente, no decurso de investigações epidemiológicas. O método fenotípico que pode ser usado como “screening” para Legionella pneumophila tem como base a utilização de um painel de anticorpos monoclonais (MAbs), através de técnica de IFI. Estão atualmente disponíveis dois painéis, o de Joly (MAb3) e o painel de Dresden, proposto por Helbig e colaboradores (LPS MAb), sendo este mais utilizado na Europa. Quanto aos métodos de genotipagem, que complementam a técnica fenotípica acima referida, quer a PFGE, como a AP-PCR e a AFLP têm demonstrado diferente capacidade discriminativa.

Atualmente, a técnica desenvolvida pelo EWGLI nos últimos anos, “Sequence-Based Typing” (SBT) e cuja implementação tem vindo a ser avaliada na investigação de surtos epidémicos, apresenta bons resultados, em particular a última versão da base de dados (versão 5.0) que utiliza sete alelos (fla A, pilE, asd, mip, mompS, proA e neuA) para o estabelecimento do perfil “ST” ou “perfil alélico”.

De referir que esta patologia, apesar de poder ser grave, tem tratamento efetivo. Até ao início dos anos noventa, a Eritromicina foi o antimicrobiano aconselhado. A alteração registada nas recomendações quanto à terapêutica empírica a utilizar na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) que necessita de internamento e a demonstração de maior eficácia de outros Macrólidos e algumas Quinolonas, levou a que a Food and Drug Administration (FDA) licenciasse a Azitromicina e a Levofloxacina para a terapêutica da Doença dos Legionários.

Isabel Cachapuz Guerra é Médica Especialista de Patologia Clínica, exerce na Unidade Local de Saúde de Matosinhos e é Secretária da Mesa da Assembleia Regional da Secção Regional do Ordem da Ordem dos Médicos.

Fonte: Porto 24


Para maiores informações Clique aqui

Os conteúdos das matérias não refletem necessariamente a opinião do Qualindoor.




Voltar
ABRAVA - Associação Brasileira de Refrigeração, Ar Condicionado, Ventilação e Aquecimento
Qualindoor - Departamento Nacional da Qualidade do Ar Interno

    Av. Rio Branco, 1492, São Paulo, SP, CEP 01206-001, Fone (11) 3361 7266